Questionnaire médical

Ce questionnaire est strictement confidentiel et couvert par le secret médical

Ce questionnaire médical et confidentiel est destiné à l'usage exclusif de votre chirurgien-dentiste dans le cadre de son exercice professionnel. Il sera conservé dans votre dossier patient.

    Quel praticien venez vous consulter?

    Nom et Prénom
    Téléphone
    Adresse
    Profession
    Email

    Comment avez vous connu le cabinet / le praticien ?

    Autre

    RAISON DE LA VISITE

    Avez-vous une autre problématique qui vous amène à consulter ?

    Avez-vous une radio panoramique dentaire de moins de 1 an ?

    *si oui, pensez à nous la transmettre

    À quand remonte votre dernier examen dentaire ?

    Votre niveau de gêne esthétique ?

    Qu’attendez-vous de votre consultation ?

    Quel est votre niveau d’inconfort dentaire ?

    Quel est votre niveau de douleur ?

    Avez-vous des pathologies ?

    Si oui, lesquelles

    Précisez :

    Prenez-vous des médicaments ?

    Si oui, lesquels

    Êtes-vous fumeur ?

    Si oui, depuis combien de temps et nombre/jour ?

    Êtes-vous enceinte ou susceptibles de l’être ?

    Si oui, date prévue d'accouchement ?

    Avez-vous des allergies ?

    Si oui, laquelle

    Avez-vous déjà subi des interventions ?

    Si oui, laquelle

    Prenez-vous des médicaments de type anticoagulant ou anti-agrégants plaquettaire ?

    Si oui : précisions et posologies

    Suivez-vous un traitement contre ostéoporose ?

    Si oui, par quel médicament et par quelle voie (IV ou oral) ?

    Avez-vous des problèmes avec les anesthésies ?

    Si oui, lesquels

    Avez-vous suivi une radiothérapie ?

    Si oui, pour quelles raisons

    Tout élément récent, photo ou radio accompagnant votre visite pourra nous être utile. Vous pouvez les ajouter dans la zone ci-dessous :

    Quelle est votre musique préférée ? Cela nous permettra de vous accueillir avec une ambiance adéquate 🙂

    Autre
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